Infections intestinales

Les infections intestinales sont aiguës chez les personnes immunocompétentes et comportent :

• De très fréquentes infections bénignes an milieu communautaire, bactériennes (hors Clostridium difficile), virales et parasitaires, communément appelées gastro-entérites.
• De rares infections sévères, du fait d’une déshydratation (surtout nourrissons et seniors), d’un syndrome septique, ou d’entérocolites dues à des bactéries ou des parasites invasifs ou producteurs de toxines responsables de lésions de la paroi intestinale.
• Des infections à Clostridium difficile responsables de la plupart des infections liées aux antibiotiques, de la majorité des diarrhées nosocomiales, et d’un nombre croissant de diarrhées en milieu communautaire sans prise d’antibiotiques préalable.
• Des cas groupés (deux ou plus) de diarrhées de même cause alimentaire, appelées toxi-infections alimentaires collectives (TIAC), liées aux agents infectieux eux-mêmes et/ou aux toxines pathogènes qu’ils produisent.

Epidémiologie

• Transmission
  • Majoritairement alimentaire (sauf Clostridium difficile) par l’eau ou les aliments
  • Autres voies : de personne à personne via le manuportage des agents infectieux, baignades, contact avec les animaux
• Principaux pathogènes
  • Des gastro-entérites : 1er Norovirus (4,5 millions de cas annuels), 2ème Campylobacter (1 millions de cas)
  • Des infections nosocomiales et/ou liées à l’antibiothérapie : Clostridium difficile
  • Des TIAC : Salmonella, puis Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens et Bacillus cereus
• Fardeau de Santé Publique
  • Gastro-entérites vues en médecine générale : 4 millions de consultations par an, fièvre modérée une fois sur 2, sang dans les selles dans 1% des cas, régression habituelle en moins de 5 jours, arrêt de travail prescrit une fois sur 3
  • Environ 20 000 hospitalisations annuelles, 300 décès (hors Clostridium difficile) et 200 décès attribuables principalement à une infection à Clostridium difficile.

Diagnostic

• Pas d’exploration des diarrhées bénignes résolutives en moins de 3 jours
• Autres cas :
  • Examens sanguins
    • Retentissement : NFS plaquettes, CRP, ionogramme, fonction rénale
    • Hémoculture (fièvre élevée), hémostase (sepsis sévère)
  • Examens de selles
    • Coproculture
    • Examen parasitologique des selles (idéalement 2 à 3)
    • Recherche de Clostridium difficile (germe et toxines)
    • Recherches spécifiques chez les immunodéprimés (protozoaires, virus)
  • Tomodensitométrie (TDM) abdominale et/ou coloscopie en cas d’iléo-colite suspectée ou avérée, et TDM abdominale en cas de météorisme abdominal majeur.

Principes de prise en charge

• Hospitalisation en cas de déshydratation de plus de 8% du poids du corps, de signes de sepsis sévère, de colite sévère (défense, météorisme faisant craindre une colectasie), de diarrhée avec fièvre au retour d’un pays d’endémie palustre
• Réhydratation
  • Orale habituellement : toutes boissons au choix + glucose (boissons sucrées ou aliments riches en amidon) + sel (aliments salés ou gélules de sel)
  • Par solution de réhydratation orale chez le nourrisson
  • Intraveineuse en cas de déshydratation majeure ou d’intolérance alimentaire absolue (vomissements incoercibles)
• Traitement symptomatique de la diarrhée par ralentisseurs du transit (sauf en cas de fièvre élevée, de diarrhée avec sang ou de suspicion de colectasie) ou racécadotril, et des symptômes associés (nausées-vomissements, spasmes abdominaux, fièvre)
• Conseils d’hygiène dans les foyers (lavage des mains, pas de partage des objets de toilettes et des couverts), mesures d’hygiène en milieu hospitalier (isolement)
• Antibiothérapie (hors Clostridium difficile)
  • Probabiliste après prélèvements si colite suspectée ou avérée, diarrhée avec fièvre d’allure septicémique, terrain très vulnérable (grands immunodéprimés, comorbidités majeures, valvulopathies) : azithromycine ou quinolones + métronidazole si amoebose possible
  • Dirigée selon l’agent identifié en cas de diarrhée non sévère explorée
• Traitement gradué (selon sévérité) des infections à Clostridium difficile (métronidazole (abandonné dans certaines des recommandations les plus récentes), vancomycine, fidaxomicine, chirurgie des colites compliquées ou réfractaires au traitement médical, transplantation du microbiote fécal dans les infections récidivantes
• Déclaration obligatoire des TIAC à l’Agence Régionale de Santé.

Perspectives- Enjeux

• Epidémiologie : évaluer le rôle de Clostridium difficile dans les infections communautaires
• Diagnostic : évaluation et diffusion des PCR multiplex selles
• Prévention :
  • Education du grand public sur les risques alimentaires et leur prévention
  • Application des réglementations sanitaires à tous les maillons de la chaîne alimentaire (exemple : congélation des poissons avant d’être consommés crus).

Laurent Beaugerie – Paris

Références

1. Van Cauteren D et al., Estimation de la morbidité et de la mortalité liées aux infections d’origine alimentaire en France métropolitaine, 2008-2013. BEH 9 Janvier 2018
2. https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/maladies-infectieuses-d-origine-alimentaire/toxi-infections-alimentaires-collectives/documents/bulletin-national/donnees-relatives-aux-toxi-infections-alimentaires-collectives-declarees-en-france-en-2017